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伊朗对葡萄牙亚盘分析技巧汇总 - 【周末讲坛】赵旭东:好医生应有出色的文化能力

伊朗对葡萄牙亚盘分析技巧汇总 - 【周末讲坛】赵旭东:好医生应有出色的文化能力

伊朗对葡萄牙亚盘分析技巧汇总,近年来,“精准医学”概念的火热让医学界更多地把目光聚焦于遗传学、分子结构的研究上,精神病的诊疗也更倾向于探究疾病发生的生物学因素,药物治疗成为精神疾病诊疗的主流。然而,在同济大学医学院、人文学院教授,同济大学附属东方医院临床心理科主任医师赵旭东看来,不能把人当成纯粹的生物学机器,要振兴中国精神医学里的人文精神、人文体系。好的医生应该在循证实践中不断强化自己的文化能力。他将自己的这些思考分享在了第八期中德高级家庭治疗师连续培训项目第一次集训中。

精准医学的年代要振兴

精神医学里的人文精神、人文体系

许多精神科医生对精神没有兴趣,对真正的心理没有兴趣,只对心理的物质基础感兴趣。

今天给大家讲dsm-5(美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版)中的文化访谈,跨度很大,可能需要大家打开脑洞。dsm-5是生物医学进步的伟大标志,今天跟大家说一说和dsm-5发展势头并不是完全一样的另外一种力量,即人文医学的力量。

2015年1月20日,美国前总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”(希望能够通过绘制出人类基因组图谱来引领一个新的医学时代,并计划采集逾百万志愿者的基因信息作为研究对象。——编者注)。此后全世界几乎把医学发展的很大希望寄托在遗传学、分子结构上。dsm-5就是朝着这个方向,使用十几、二十年以来的证据,建造了“精神障碍就是脑病”的体系,把精神障碍按照生物学的病因分类,大幅度放弃了传统的精神病理学。德国精神病学家、哲学家卡尔·雅斯贝尔斯100多年前创建的精神病理学体系,现在越来越受到漠视。精神动力学越来越被淡化,弗洛伊德精神分析理论的影响越来越被淡化。

但是,有一个例外——文化评估访谈,让我觉得比较新鲜。dsm-5系列出版物中有一本《handbook on the cultural formulation interview》,翻译过来是《文化访谈手册》。dsm-5作者里有一大批很有意思的人,他们进行着顽强的大力倡导人文精神病学的抗争。

这些年我一直在呼吁,要振兴中国的精神医学里的人文精神、人文体系,特别是要大力发展“理解的心理学”,不要让“说明的心理学”或者“解释的心理学”统治了我们的心理卫生领域。

我本人一直提倡精致医学,精准医学的年代要讲精致医学,不要把人当成纯粹的生物学的机器。如何在这个新的时代把它们(dsm与人文医学)调和起来呢?我感到很意外也很欣慰,在dsm-5里也出现了文化的因素!

我们现在把希波克拉底时代定义为西医发端的年代。希波克拉底当时说,医学有两个属性,一个是科学的属性,另一个是道德的属性。雅斯贝尔斯总结的科学的方法,一个是追求因果关系,一个是追求意义的联系。医学史上不停地有这两种方法的矛盾,很多具体的对立论点大致可以归纳在这两个范畴里面。今天我们说到的精神医学的矛盾也是这样,讲精致与讲精准对立统一,讲干预、实体、实证的医学,与讲叙事谈话、讲故事、讲文本的对立统一。医生的本事,除了手头的功夫,还要有嘴上的功夫。

前几年,北京大学的徐凯文老师提出一个“空心病”的概念,引发了社会舆论的广泛关注。他有一个说法,本来是有上下文的,但是如果乍一听而没有听他解释,就很吓人。他好像是说:某大学的学生有30%多有活着没有意思的念头。很多人较真:你为什么乱发明精神科的病?这个不是病。我翻了很多书,想了解“空心病”到底怎么回事,后来就发现,四五十年前,在欧洲以及美国,这个问题也讨论过,它涉及普通人的存在的问题,如异化的问题,无意义感,虚无主义的问题,也涉及精神科的毛病,如神经症性障碍、人格障碍、抑郁障碍、精神病性障碍。

这个所谓的“空心病”,仅仅用现在的生物医学是根本没有办法应对的,需要偏重于运用社会人文科学的知识理念去处理。现在心理学用的是还原论,还原论事实上是真正的虚无主义。“空心病”哪来的?我认为是一天到晚讲科学讲出来的,对科学迷信,反而就害了“空心病”,因为不再把人的精神当做一个存在来考虑。这大概是最大的悖论!

所以,我们要重新去找除了科学心理学之外的另外的心理学。我想我们的精神科现在就害了“空心病”,因为许多精神科医生对精神没有兴趣,对真正的心理没有兴趣,只对心理的物质基础感兴趣。这就是麻烦的事情。所以我在这个地方要说,我们要破除“脑神话”。“脑神话”是雅斯贝尔斯100多年前就批评过的东西——生物学还原主义。当时有人采访他,问你为什么热衷于搞精神医学,他说是想要满足他的两个需要——一个是在人的现实中去认识人;另一个是在实际的现实中加以运用。他的精神病理学虽然慢慢地被人所不齿了,但是目前全世界的精神科医生还是要学习精神症状学,只不过不是在他原来的人文背景下去学习。

所以这几年,我一直在呼吁,一定要重视所谓的理解的心理学,或者叫意义的心理学。

说到理解的心理学和临床的关系,我就想引用我最欣赏的、现在仍健在的加拿大专家laurence kirmayer的话。“世界文化精神学会”曾给他颁了终身成就奖。他说,临床医生和心理治疗师,要有三套本领、三套知识:一套是经典的精神病学,包括生物精神病学;另外一套是社会人文的精神医学,这套东西就是理解的心理学。以生物医学为基础的、神经科学为基础的心理学是解释的心理学,说明的心理学,不是达到人心的心理学,是达到人脑的心理学。这两套东西要通过我们自身,作为一个治疗的工具,把他们融合起来去实现,传达给病人。核心的本事就是第三套本领,即empathy, 共情、同理心。有前两套知识,没有第三套本领——共情的能力,也是白搭。

在循证实践中强化文化能力

对临床有重要现实意义

跟病人好好沟通,提供亲和性的服务,你就比别人厉害。

kirmayer曾说:循证实践强调基于研究证据而非临床印象、直觉或习惯。临床实践受到很多心理、社会、文化因素影响。这些潜在因素会使临床判断发生偏差。也就是说,我们强调的社会文化因素,不仅影响我们的服务对象,还会影响我们自己。所以我们要讲循证实践,要反思我们的认识论,反思知识是如何发展、构建的,以及在脑子里是如何产生证据,依据的是什么科学方法。

因此,我要强调在循证实践中强化文化能力,文化能力用于临床有很重要的现实意义。

文化、语言、民族性和宗教,影响着精神障碍的病因、表现和病程。健康的社会影响因素是靠文化价值、机构和实践活动来构建、合理化和维持的。精神问题的发生、发展轨迹都是由文化系统和互动来塑造的。助人者和机构对患者的文化背景、文化认同和文化关切做出恰当和有效回应的能力就是文化能力。文化能力被认为是对文化多样性的反应策略,可以减少心理健康方面的不平等。

现在医务人员形象不好,医患关系不好,因为我们自废武功一成至三成。为什么这么说?医生开处方,做手术,有10%~30%的效果是靠良好的关系、沟通来达成的,不耐烦、不跟病人好好说话就是自废武功。

大药厂做任何一个靠谱的药,上市前平均要花3.5亿美元做临床疗效的随机双盲对照实验,验证除了30%的心理效果,是否真的有生物学效果,因为所有的药,在服药人群产生的疗效反应中,平均约有10%~30%是心理学效应,也就是“安慰剂效应”。和病人好好沟通,提供文化敏感性、亲和性的服务,你就比别人厉害一成至三成。

我在云南一个叫寻甸回族彝族自治县的小县城里长大。因此,我深知外地人在上海落脚,要面临如何巨大的文化挑战。近30年以来,上海一半户籍人口是外来人口,只有一半是上海本地人。在上海讲文化能力至关重要。我在上海当医生立住脚跟了,自省是因为我有很强的文化意识,具备较强的能和不同人打交道的文化适应能力。你想当个有名的医生,让患者喜欢的医生,就要懂这些东西。

医生的文化能力体现在

对患者文化背景的临床评估中

医生对病人进行文化评估后,最终要把评估的结果落实在干预手段上。

医生的文化能力体现在对患者文化背景的临床评估之中。

1994年,曾有人提出,把动力性的精神病学赶走了不行,应该加入文化史提纲。到了2013年出版的dsm-5,这个提纲细化为半定式访谈,设定了16个问题。如:“您今天为什么事来这里?”“为什么这个事发生在您身上了,您是怎么看的?原因是什么?”这相当于在个人病史里大大强化了文化史,一般医生写病历的内容要包含:主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。然后进行神经系统检查、精神检查、实验室检查。这个文化访谈相当于在个人史里大大扩展了文化史。这表明文化精神医学正式走进了临床实践,可以进行操作了。

以前文化精神医学只是研究少数民族,比如洋人跑到非洲、大洋洲、亚洲,去研究跟他们不一样的人。现在认为文化精神医学跟每个人都有关,我们自己的民族也要研究。

文化因素的临床评估提纲主要包括几个方面:

文化身份认同。

描述个体的种族、民族,或文化关联群体。对其与他人建立关系、获得资源,应对发展性的和现实的挑战、冲突或困境有影响。中国人喜欢扎堆,喜欢弄个商会、老乡会,靠地域籍贯“拉帮结派”。到外国去,听到有人说中国话,就想着:老乡来了。这就是文化身份认同。

语言能力、偏好及使用情况。通俗地说,就是讲什么话。以前上海人到哪里都讲上海话,别人就对他反感,其实这个反感里面包含了羡慕、崇拜、嫉妒等诸多非常复杂的情感。

宗教归属、社会经济背景、出生及生长地、迁徙经历或移民身份、性取向也是身份认同的重要内容。前些年,中国跟随世界的潮流,不再将同性恋当做病态,社会慢慢地就对他们包容,慢慢地就有“出柜”等新名词。这就是一个社会变化的过程。

病痛的文化概念化。

这影响着患者个体体验、理解症状或临床问题。举例来讲,中国人常用“上火,着凉”之类的俗语来描述躯体症状;中医用阴阳五行学说、情志学说来对所感知到的病因进行解释。

心理应激源、易感性及复原力的文化特征。

即社会环境中存在的关键应激源和社会支持,医生要知道患者家庭有多少资源可以用。

个体与临床工作者关系的文化特征。

医生应该认识到个体与临床人员间在文化、语言、社会地位方面的差异可能导致沟通、交流的困难,而且会影响诊断和治疗。种族主义、社会歧视影响诊疗过程中的信任和安全。

中国当前的医患关系是比较紧张的。造成这个情况的影响因素很多,但临床层面有很直接的因素,是医生要看太多病人,跟病人说话的时间太少。越是跟病人说话少的科室的医生越容易卷入医患冲突事件,医患间的沟通至关重要。

总体文化评估。

文化史的信息在收集、总结后要与进一步的诊疗计划相连接。

我有一位病人同时在吃十七八种药,光精神科的药就有七种,他除了上班就在医院里转。我跟病人说,从今天开始,我的任务就是让你尽量少吃药,品种减少,剂量减少。我还有一位病人,不敢出门,请过院士去家里看,一直当做躯体疾病进行治疗,一天吃二十几种药,药费几千元。这两个病人都是文化不高的老板,患有焦虑障碍,他们对生物医学有种盲目的迷信。他们非常相信,所有病做了检查后就该吃药。

医生对病人进行文化评估之后,最终要把评估的结果落实在干预手段上,影响人,让人发生改变。这是促进变化的能力。

文化评估,如果应用到精神科领域,就有家庭治疗,将系统的理念用于问诊、干预当中(家庭治疗的对象是一个整体家庭,治疗师不会孤零零看待求助者的问题,而是从家庭系统角度去解释个人行为与问题。——编者注)。系统式治疗的提问有干预的力量。这就是假设提问、循环提问、前馈提问这些方法最神奇的地方。它们不是单纯地获取信息,而是一边问一边制造干预的力量,积累变化的势能。家庭治疗在人际系统这个层次对人提供帮助。家庭治疗跟其他流派的治疗方法不同,强调平等、合作。家庭治疗本质上也是一种心理疗愈、文化疗愈。

赵旭东

德国海德堡大学医学博士,同济大学医学院、人文学院教授,精神医学、哲学心理学博士生导师,附属精神卫生中心(筹)院长、附属东方医院临床心理科主任医师。兼任国家卫生健康委员会精神卫生和心理健康专家委员会委员、中国心理卫生协会副理事长暨心理治疗与心理咨询专委会主任委员、中华医学会心身医学分会副主任委员、中国医师协会精神科医师分会常委。

整理:李璐

编辑:管仲瑶

审核:曹政

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